天天新消息丨【监管】中纪委曝光“失效的医保”
来源:医改界 发布时间:2023-04-19 05:53:34

在村里,部分村民习惯通过村干部代缴医疗保险费,村民可以直接等着下一年能够正常使用。使用新农合后,部分疾病可以报销80%,确实减轻了病患家庭的经济负担。


(资料图片仅供参考)

交完医保却不能正常使用的情况,这是咋回事?只有两种情况,一种是漏报,另一种则是被村干部挪用。对于后者,中纪委官网日前就通报了这样一则案例。

▲失效的医保

失效的医保:交了钱却不能报销

日前,中纪委官网发布一篇《失效的医保》,突出反映了调查组发现基层医疗保险费被截留的问题。

“家里老人的医疗保险费,我一般都是请村里的杨会计帮忙代缴。后来父亲生病住院,医院说我们没有缴纳医保,不能报销费用。当时我问了杨会计,他解释说是缴费系统的问题,让我等等。”走访中,村民王某向调查组反映。

通过走访摸排,并对比医保缴费记录,调查组发现在2020年由杨某代缴医保费用的20户村民没有任何缴费记录。此外,杨某还私自收取了本应由财政负担医保费用,无需自行缴费的14名特殊困难人员的医保费用。随后,调查组找到杨某了解情况。

“这20户村民的医保费用是你帮忙缴的吗?都缴纳到位了吗?”调查组工作人员开门见山地问道。

“是我代缴的,之前我忘了缴纳,后来都给补缴了,不该收的钱我也退还了。”面对调查组工作人员的询问,杨某还拿出了一份由村民签字并按手印的补缴和退还医保费用的情况说明。但调查组工作人员仔细查看发现每个村民签字笔迹和指纹都很相似。

“笔迹和指纹都相似,这份情况说明是不是你伪造的?”

“我心存侥幸,以为能蒙混过去。”当看到调查组工作人员识破自己作假行为后,杨某交代了违纪违法事实。

原来,杨某利用经办该村医疗保险费用收缴工作的职务便利,截留本应上缴医保账户的20位村民的医疗保险费用6000元、违规收取应由财政负担人群的医疗保险费用4200元。

经过深入调查,杨某其他违纪违法事实也被逐一查清。最终,杨某受到开除党籍处分,免去村会计组组长职务,其涉嫌犯罪问题移送司法机关处理,违规收取的费用被责令退赔。经与群众协商,无法报销的医疗费用由杨某赔偿。

村干部截留医保费不是个案

这样的事件并不是个案。早在2019年2月,河南省纪委监委网站也通报了一则案例,村干部截留医保金近16万元

事情要从河南省开封市祥符区半坡店村张大爷闹心事儿说起。

原来,张大爷的孙子前段时间生病住院花了4000多元,结账时工作人员却告诉他医疗保险没有续保,可全家明明足额缴纳了医保金。

随后,祥符区组织调查发现,村组干部代收医保金的花名册显示,全村除22人自行办理医疗保险手续外,其他人都按时足额缴纳了医保金。

医保金究竟去哪儿了?村组干部们七嘴八舌,说法不一。

有的说交到了医疗保险的指定账户,有的说交给了村支部书记赵某。调查组将村民医保花名册与医保系统一一比对,巧合的是未续保的都是医保金交给村支部书记赵某的村民。

经调查终于水落石出,据统计,村支部书记赵某手里竟截留了800余名村民157500元医保金。

一周后,赵某被公安机关从上海带回。面对事实,他无比懊悔,坦言:“我被贪欲冲昏了头脑,认为在医疗保险一年保期内不露马脚,就能瞒天过海,实际上是自欺欺人。”

2019年5月,经该区纪委监委研究,决定给予赵某开除党籍处分,并移送司法机关。

居民基本医疗保险是群众的“保命钱”,村干部故意漏交村民的居民医保费明显属于违纪行为。

针对层出不穷的代收问题,如何优化缴费方式,畅通缴费渠道,将是值得探讨的问题。

同时,医保部门也需加强对参保人员数据监控,将上一年参保而本年度未参保人员信息反馈到各乡镇,督促各乡镇逐条核实上报未参保原因,确保应保尽保,不漏一人。

2023年,是DRGs/DIP“三年行动计划”承上启下关键之年,是DRGs/DIP事关医保定点医院生死攸关之年,是DRGs/DIP落地医院最为重要之年、精耕细作之年。目前多数地区多数医院已经开始试点,操作层面暴露出来的问题越来越多。诸如:医院领导认识不清不高,中层骨干和临床一线不愿意面对挑战、走出舒适区等,制约DRGs/DIP在院内推进,造成临床一线的困惑和难题也越来越多,院内医保、编码、病案、医务、财务、绩效等相关职能部门协调配合难度更加凸显。

为此,中国医院运营管理杂志指导,中国医保大讲堂、卫生健康经济与管理大讲堂、医院运营管理大讲堂、医保名家大讲堂、医改界医疗保障研究中心等学术策划,北京三医智酷医院管理发展研究院承办,定于2023年5月6-7日,在湖北省●武汉市举办第22期【全国医院DRGs/DIP院内精耕细作高品质学习班】。

通过培训,解决医院在DRGs/DIP下面临的深层次问题。诸如:提高医院DRGs/DIP“生命线”(医保定点医院80%左右收入来源于医保)意识淡,提升相关行政部门的政策水平和指导能力,提升相关行业企业对市场和机会认识和把握能力,增强医保定点医院围绕DRGs/DIP开展工作的能力,提升医院全院全员DRGs/DIP质量管控意识,从根本上解决临床一线人员和职能科室,重点关注的DRGs/DIP下的病案首页、病案审核、手术编码、分组原理与临床实解、疑难病例诊断编码选择、飞检应对等方面的短板和弱项,以及DRGs/DIP与专科能力、学科建设、绩效考核、成本管控、运营管理、业财融合、高质量发展等相互融合的重点问题,从整体上提升医院做好DRGs/DIP能力,对参学单位和人员进行全面系统、管用会用的DRGs/DIP培训,实现医院高质量发展。

各级相关部门、医疗机构、医务人员、职能科室、相关企业等积极组织人员报名参会。

信息来源:大河健康报

信息采集:卫健君

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