作者 |张郡文河南省罗山县人民医院

(相关资料图)

指导老师 | 严敏河南省罗山县人民医院

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前 言

肾病综合征通常是由肾小球损伤引起的。当血液通过肾脏时，肾小球会过滤血液，将身体需要的东西与不需要的东西分开。健康的肾小球能维持体内所需蛋白质含量，当肾小球受损时，将允许过多的血液蛋白质渗入尿液，导致肾病综合征。

免疫功能异常是肾脏疾病发生发展的重要机制，人体的细胞免疫和体液免疫主要是由淋巴细胞参与完成的，淋巴细胞亚群数目和功能的检测是判断机体免疫功能的重要指标。自身免疫性肾病、肾病患者免疫状态的评估、免疫抑制剂治疗的时机选择和药物剂量的调整等都离不开淋巴细胞亚群的检测。某种细胞亚群所占百分比过高或过低，都提示存在免疫功能紊乱。那么，如何通过免疫监测来强壮病人的“肾”命力呢？让我们一起用具体的一例临床案例来层层剖析！

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案例经过

10余天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰症状，咳白色泡沫痰，晨起时咳嗽明显，伴活动后胸闷、气喘，无发热、头痛、头晕、心慌、腹痛、腹泻、关节痛、皮疹、水肿等症状，未特殊治疗，规律在家腹膜透析治疗（4次/日），4小时前无明显诱因患者觉上腹部隐痛，伴发热，测体温38.6℃，腹膜透析换液一次，透出液较浑浊，且腹痛逐渐加重，无恶心、呕吐等症状，为求治疗，急来我院就诊，已查新冠病毒核酸检测，遂我科以“1.慢性肾脏病5期2.腹膜透析”急诊收入过渡病房，发病来，患者神志清，精神差，饮食一般，未排二便，体重近期无明显增减。

2013年因“慢性肾脏病5期肾性贫血”于武汉协和医院行“腹膜透析导管置入术”，并进入规律腹膜透析治疗（4次/日）至今；“肾性高血压、冠心病”病史2年，未规律药物治疗。

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案例分析

入院辅助检查：

生化检测报告

血常规检测报告

甲状腺功能检测报告

流式细胞术淋巴细胞亚群四色校准图

淋巴细胞亚群检测报告

入院一周淋巴细胞亚群检测报告

出院前淋巴细胞亚群检测报告

CT检查

上腹部(平扫),下腹部(平扫)：左肾周围脂肪间隙见条片状高密度影，其内似可见类圆形低密度影，左侧肾前筋膜增厚，考虑炎性渗出并局部包裹；腹腔肠系膜脂肪间隙模糊，考虑炎性渗出；双肾囊肿、双肾结石；左肾体积增大、右肾萎缩；腹腔积液引流术后改变；腹盆腔积液。

首先从患者入院常规检查来看，患者的肝肾功能、电解质、血常规、甲功等情况均不理想，CT检查:双肺少许慢性炎症合并感染且双侧胸腔积液、心功能不全等都提示患者存其他慢性并发症。

其中中性粒细胞百分率和绝对值均明显升高，淋巴细胞百分率和绝对值重度降低；再结合到T细胞和淋巴细胞亚群的检测结果总T细胞（CD3+）、辅助性T细胞（CD3+CD4+）呈明显下降趋势，不能排除感染引起的自身免疫功能损伤和其他慢性并发症的可能。

患者NK细胞(CD16+CD56+)在病情发展中比值升高较为明显，提示患者自身的抗感染机制水平较高，对病情的发展预后是一项较为积极的信号提示。结合患者具体情况查阅相关文献资料发现，淋巴细胞亚群之间数量及比值的失衡可加剧肾脏损伤：在肾小球的损伤中，T细胞亚群之间相互调节，各亚群的比例失调会促进疾病的进展。

肾病患者调节性T细胞下降，辅助性T细胞（CD3+CD4+）下降，抑制性T细胞（CD3+CD8+）比例下降，提示辅助性T细胞/抑制性T细胞比例的失调可能是导致肾病综合征发生发展的一个原因；B淋巴细胞生成的不足或过多均导致体液功能的紊乱，而在肾组织活检中肾病综合征患者T细胞抗原受体表达越多，疾病进展也越快。

在所有进展性的肾病综合征中，肾间质浸润的免疫活性细胞及浸润的程度和预后相关，总T淋巴细胞（CD3+）持续减低会加快肾脏纤维化的进展，T淋巴细胞可通过释放肿瘤坏死因子参与肾脏纤维化的进展。

在治疗过程中免疫抑制剂主要通过靶向T细胞表面的糖蛋白或针对免疫原的特异性抗体以及T细胞的反应等延缓或阻止慢性肾病综合征的发生和发展，说明T细胞在引起肾脏损伤的免疫反应的诱导期和效应期均发挥重要作用，有助于对病情预后的提示和临床诊疗方案的调整！

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知识拓展

多数肾病是免疫介导性炎症疾病，慢性肾病患者存在免疫功能缺陷，进行T、B淋巴细胞亚群检测分析对评估肾病患者免疫状态有重要意义，另外，对肾病用药方案的选择、用药剂量的调整也具有指导意义，能够帮助肾病患者精准治疗及预后管理。

肾病分期的进展，肾病患者辅助性T细胞（CD3+CD4+）呈下降趋势，以肾病综合征三至五期下降尤为明显，导致T淋巴细胞总数CD3也随之降低，患者细胞免疫功能下降，其机制可能与毒性物质储留、脂质代谢紊乱、营养不良有关。这说明免疫功能异常和肾病进展存在着密切的关系。因此，监测T、B淋巴细胞亚群可以对肾病的进展、并发症的发生有良好预测作用。

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心得体会

随着现代检验技术的飞速发展，传统手工操作逐步被机械化操作所替代。随之在操作过程中汲取经验的机会也相对减少，大脑思维容易被乏味的操作所麻痹，对数据整理缺乏清醒的认识和深层次的考究。但是如果想把僵硬的数据搭建成临床诊疗和检验之间的一座桥梁，实现检测与诊疗的双向“奔赴”，那我们就必须在乏味机械的操作过程中做到多思多想，活学活用，在纷繁复杂的数据分析中积累丰富的经验并实现最终的突破，才能够使自己的专业知识水平得到不断的提升！

参考文献：

[1]鲍蕴文,张智贤,欧敏华.T淋巴细胞亚群在原发性肾病综合征发病中的意义[J].医学信息,2015, 000(035):51-51.

[2]刘志红,周虹,黎磊石.肾组织中淋巴细胞亚群与IgA肾病临床症侯的联系[J].江苏医药,1992(01):5-8.

[3]尹广,黎磊石,周虹."肾脏病肾间质中淋巴细胞亚群浸润的意义."肾脏病与透析肾移植杂志5期:402-405.

[4]冀颖.不同年龄或病理分型的慢性肾脏病患者中的T淋巴细胞亚群特点及其对感染的预测价值研究.

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